Pr Fabrice MICHEL – Services de Médecine Physique et de Réhabilitation, et de Médecine du Sport, CHU Besançon
1. Contexte général
L’entorse latérale de cheville est la blessure la plus fréquente en sport, représentant jusqu’à 30 % des traumatismes musculosquelettiques. Au-delà de son incidence élevée, c’est une blessure qui entraine un taux de récidive important.
Environ 50 % des patients ayant subi une première entorse développent des récidives dans l’année, ce qui augmente le risque d’instabilité chronique de cheville.
En effet il est estimé que près de la moitié des patients développent une instabilité chronique de cheville 12 mois après l’entorse initiale, impactant ainsi les activités sportives et même les activités quotidiennes.
2. Facteurs de risque
Les lésions ligamentaires résiduelles entraînent une laxité mécanique, qui est la principale source d’instabilité de cheville. La douleur peut être à l’origine d’un tableau d’instabilité fonctionnelle, de même que les déficits neuromusculaires (altération de la proprioception, faiblesse musculaire, défaut de coordination…).
Toutes ces altérations biomécaniques lors des appuis, sauts et changements de direction sont à prendre en considération par l’interrogatoire et par des tests physiques sans oublier d’intégrer des paramètres surajoutés que sont la fatigue neuromusculaire et les contraintes cognitives qui peuvent perturber la stabilité dynamique.
3. Dépistage et évaluation
L’examen clinique doit évaluer les mobilités articulaires de cheville en insistant certes sur l’articulation tibio-talienne mais sans oublier les articulations tibio-fibulaire inférieure, sous-talienne, médio-tarsienne et tarso-métatarsienne. Il est surtout recherché la notion de laxité ligamentaire que ce soit de tiroir antérieur ou de baillement. La notion d’enraidissement est primordiale à flécher pour orienter au mieux la rééducation.
Une évaluation fonctionnelle complémentaire est nécessaire par :
- des échelles fonctionnelles subjectives : Foot and Ankle Ability Measure (FAAM), Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT).
- des tests fonctionnels : Y-Balance Test, Star Excursion Balance Test (SEBT), évaluations de saut et de réception.
- une analyse biomécanique : évaluation de la cinématique et cinétique des mouvements (plateformes de force, analyse 3D).
4. Prise en charge et prévention
Une rééducation fonctionnelle précoce doit être mise en place. Elle intègre du renforcement musculaire au pourtour de la cheville mais également plus en proximal sur les stabilisateurs de hanche, des exercices proprioceptifs et d’équilibre dynamique, des exercices multitâches ou en situation de fatigue.
Parmi les mesures préventives, il est discuté au cas par cas le port temporaire d’orthèses ligamentaires ou de strapping lors des activités à risque. Des programmes de prévention intégrant renforcement, proprioception et contrôle neuromusculaire doivent être mis en place.
Cette approche multimodale est indispensable. Elle associe entraînement physique, gestion de la fatigue et adaptation cognitive pour limiter les récidives d’entorse et la survenue d’une instabilité chronique.